Sağlık Sigortası ve Teminat Kapsamı Nedir? Sağlık Sigortası Teminat Dışı Bırakılabilir Mi?
Özel sağlık sigortası, sigortalının hastalık veya kaza sonucu oluşan sağlık giderlerini karşılamak amacıyla düzenlenir. Ancak her tedavi masrafı poliçe kapsamına girmez. Sigorta şirketleri bazı işlemleri sağlık Sigortası “teminat dışı” bırakabilir. Bu durum sigortalı açısından ciddi mağduriyetlere yol açabilir.
Teminat Dışında Kalan Tedaviler Nelerdir?
Her sigorta şirketinin poliçesi farklılık göstermekle birlikte, genellikle şu tedaviler teminat dışında bırakılır:
- Estetik ve plastik cerrahi işlemleri (tıbbi gerekçe yoksa)
- Diş tedavileri (implant, ortodonti vs.)
- Alternatif tıp uygulamaları (akupunktur, hacamat vb.)
- Doğuştan gelen hastalıklar
- Psikiyatrik ve psikolojik danışmanlık hizmetleri
- Cinsel hastalıklar ve cinsiyet değişimi ile ilgili işlemler
- Gözlük, lens, protez, işitme cihazı gibi yardımcı malzemeler
📌 Ancak poliçenizde bu işlemlerin bazıları ek teminat olarak alınmış olabilir. Dolayısıyla her durum poliçeye özel değerlendirilmelidir.
Teminat Dışı Kararına Karşı Hukuki Başvuru Yolları:
- Sigorta Şirketine Yazılı Başvuru Yapın:
- Teminat dışı bırakılan tedavinin tıbben zorunlu olduğunu belgeleyerek yeniden değerlendirme talep edin.
- Sigorta Tahkim Komisyonu’na Başvuru:
- Eğer 15 gün içinde yanıt alamazsanız veya olumsuz cevap verilirse, tahkime başvurabilirsiniz.
- Tahkim süresi ortalama 4-6 ay sürer ve genellikle duruşmasız işler.
- Tüketici Mahkemesinde Dava Açın:
- Poliçe hükümleri haksız ve genel işlem niteliğindeyse, mahkeme yoluyla hak talep edebilirsiniz.
- “Teminat dışı” ifadesinin açık ve anlaşılır şekilde poliçede yer alması zorunludur. Aksi takdirde geçersiz sayılabilir.
Poliçe Hükümleri Sigortalı Aleyhine Yorumlanamaz
Türk Borçlar Kanunu ve Sigortacılık Mevzuatına göre:
- Poliçe maddeleri açık değilse, sigortalı lehine yorumlanır.
- Teminat dışı bırakılan haller, poliçede belirsiz, küçük puntolarla yazılmışsa, geçerliliği tartışmalıdır.
- Poliçeye müzakere edilmeden eklenen hükümler “genel işlem koşulu” sayılır ve iptal edilebilir.
Stratejik Öneriler:
- Tedaviye başlamadan önce, sigorta şirketinden yazılı onay alın.
- Reddedilen masraflar için tıbbi rapor ve fatura toplayın.
- Reddin gerekçesi varsa bunu detaylıca öğrenin ve yazılı belge alın.
- Poliçenizi, gerekirse bir avukata inceletin.
Sonuç: “Teminat Dışı” Her Zaman Kesin Değildir
Sigorta şirketlerinin teminat dışı kararı her zaman hukuken geçerli olmayabilir. Tedavinin gerekliliği, poliçe maddelerinin yorumu ve sigortalının bilgilendirilme düzeyi dikkate alındığında, reddedilen bir tedavi ücreti dava veya tahkim yoluyla geri alınabilir. Bu nedenle haklarınızı bilmeli ve süreci bilinçli şekilde yürütmelisiniz.
Diğer Yazılarımız:
Kasko Muafiyet Şartları Nedir? Hangi Hasarlar Kapsam Dışıdır ve Nasıl İptal Edilir?
DASK Hasar Tespiti ve Tazminat Süreci: Ekspertize Nasıl İtiraz Edilir?
E-Ticaretle Satın Alınan Sigorta Poliçelerinde Cayma ve İade Hakkı: Tüketici İçin Rehber
Hayat Sigortasında Lehdar Değişikliği Nasıl İptal Edilir? Şartlar ve Dilekçe Örneği
İşveren Sorumluluk Sigortası Nedir? İş Kazası Tazminatı Nasıl Hesaplanır?
Haksız Sağlık Sigorta Feshi ve Tazminat Talebi: Adım Adım Rehber
Reasürans Sözleşmelerinde Uyuşmazlık: Tahkim ve Dava Süreçleri
Konut Sigortası Tazminat Rehberi: Hırsızlık ve Su Baskınında Haklarınız
Zorunlu Trafik Sigortası Ekspertiz Raporuna İtiraz Nasıl Yapılır? Süreç ve Dilekçe Örneği
Yangın Sigortası Poliçesinde Eksik Beyan ve Eksik Teminat: Haklarınızı Nasıl Korursunuz?
Kusurlu Ürün Zararı ve Ürün Sorumluluk Sigortası ile Tazminat Talebi Nasıl Yapılır?
Sigorta Tahkimi Nasıl Başvurulur? Süreç, Belgeler ve Başarı Taktikleri
Seyahat Sağlık Sigortası Acil Tahliye ve Tedavi Masrafları: Tazminat Davası Nasıl Açılır?